تزریق اسید هیالورونیک متقاطع برای دردهای عصبی

درد نوروپاتیک بعد از عمل یک مشکل شایع است، حتی اگر بیمار در بهترین وضعیت باشد.مانند سایر انواع دردهای آسیب عصبی، درمان درد نوروپاتیک پس از جراحی دشوار است و معمولاً به مسکن‌های کمکی مانند داروهای ضد افسردگی و ضد تشنج و مسدودکننده‌های عصبی متکی است.من درمانی را با استفاده از اسید هیالورونیک پیوند متقابل تجاری (Restylane و Juvéderm) توسعه دادم که تسکین طولانی مدت و قابل توجهی را بدون عوارض جانبی ارائه می دهد.
اسید هیالورونیک متقاطع برای اولین بار برای درمان دردهای عصبی در نشست سالانه آکادمی آمریکایی درد در سال 2015 در بندر ملی مریلند استفاده شد.1 در یک بررسی نمودار گذشته نگر 34 ماهه، 15 بیمار درد نوروپاتیک (7 زن، 8 مرد) و 22 سندرم درد مورد مطالعه قرار گرفتند.میانگین سنی بیماران 51 سال و میانگین مدت درد 66 ماه بود.میانگین نمره درد مقیاس بینایی آنالوگ (VAS) قبل از درمان 7.5 امتیاز (از 10) بود.پس از درمان، VAS به 10 امتیاز (از 1.5) کاهش یافت و میانگین مدت بهبودی 7.7 ماه بود.
از زمانی که کار اصلی خود را معرفی کردم، 75 بیمار مبتلا به سندرم های درد مشابه (یعنی نورالژی پس از تبخال، سندرم تونل کارپ و تونل تارسال، وزوز فلجی بل، سردرد و غیره) را درمان کرده ام.با توجه به مکانیسم احتمالی اثر در کار، من این درمان را به عنوان بی دردی ماتریکس عصبی متقاطع (XL-NMA) تعیین کردم.2 گزارش موردی از یک بیمار با درد مداوم گردن و دست پس از جراحی ستون فقرات گردنی ارائه می کنم.
اسید هیالورونیک (HA) یک پروتئوگلیکان، یک پلی ساکارید آنیونی خطی 3 است که از واحدهای تکرار شونده اسید گلوکورونیک و N-acetylglucosamine تشکیل شده است.به طور طبیعی در ماتریکس خارج سلولی (ECM) (56٪) پوست، 4 بافت همبند، بافت اپیتلیال و بافت عصبی وجود دارد.4،5 در بافت های سالم، وزن مولکولی آن 5 تا 10 میلیون دالتون (Da) است.
کراس لینکد HA یک لوازم آرایشی تجاری است که توسط FDA تایید شده است.این محصول تحت برندهای Juvéderm6 (تولید شده توسط Allergan، محتوای HA 22-26 میلی گرم در میلی لیتر، وزن مولکولی 2.5 میلیون دالتون)6 و Restylane7 (تولید شده توسط Galderma) فروخته می شود، و محتوای HA 20 میلی گرم در میلی لیتر است، وزن مولکولی آن برابر است. 1 میلیون دالتوناگرچه شکل طبیعی غیر متقاطع HA مایع است و در عرض یک روز متابولیزه می شود، پیوندهای عرضی مولکولی HA زنجیره های پلیمری مجزا را ترکیب کرده و یک هیدروژل ویسکوالاستیک تشکیل می دهد، بنابراین عمر مفید آن (6 تا 12 ماه) و ظرفیت جذب رطوبت می تواند 1000 برابر وزن خود آب جذب کند.5
مردی 60 ساله در آوریل 2016 به مطب ما مراجعه کرد. پس از دریافت C3-C4 و C4-C5 کاهش فشار خلفی گردن رحم، فیوژن خلفی، اتوپیوند موضعی و فیکساسیون داخلی سگمنتال خلفی، گردن ادامه یافت و درد دو طرفه دست.پیچ های با کیفیت در C3، C4 و C5.آسیب به گردن او در آوریل 2015 رخ داد، زمانی که هنگام کار با ضربه سرش به گردنش به عقب افتاد و احساس کرد که گردنش ضربه می زند.
پس از عمل، درد و بی‌حسی او بیشتر و جدی‌تر شد و درد شدید سوزشی مداوم در پشت دست‌ها و گردنش احساس می‌شد (شکل 1).در حین خم شدن گردن، شوک های الکتریکی شدیدی از گردن و ستون فقراتش به اندام های فوقانی و تحتانی اش تابیده می شود.هنگام دراز کشیدن به پهلوی راست، بی حسی دست ها شدیدتر است.
پس از انجام تست‌های میلوگرافی و رادیوگرافی توموگرافی کامپیوتری (CT)، ضایعات سگمنتال گردنی در C5-C6 و C6-C7 یافت شد که از درد مداوم در دست‌ها و ماهیت مکانیکی گاه به گاه درد خم شدن گردن پشتیبانی می‌کند (به عنوان مثال، حالت های نوروپاتیک ثانویه و دردهای ستون فقرات و رادیکولوپاتی حاد C6-C7).
ضایعات خاص روی ریشه های عصبی دو طرفه و بخش های نخاع مرتبط در جلو تأثیر می گذارد، از جمله:
جراح ستون فقرات مشاوره را پذیرفت، اما احساس کرد که چیزی برای انجام عمل جراحی دیگر وجود ندارد.
در اواخر آوریل 2016، دست راست بیمار تحت درمان Restylane (0.15 میلی لیتر) قرار گرفت.تزریق با قرار دادن پورت با سوزن گیج 20 و سپس وارد کردن میکروکانولای گیج 27 (درما اسکالپت) با نوک بلانت انجام می شود.برای مقایسه، دست چپ با مخلوطی از 2٪ لیدوکائین خالص (2 میلی لیتر) و 0.25٪ بوپیواکائین خالص (4 میلی لیتر) درمان شد.دوز در هر محل 1.0 تا 1.5 میلی لیتر است.(برای دستورالعمل های گام به گام در مورد این فرآیند، به نوار کناری مراجعه کنید.) 9
با برخی اصلاحات، روش تزریق مشابه بلوک عصبی معمولی در سطح مچ عصب مدیان (MN)، عصب اولنار (UN) و عصب شعاعی سطحی (SRN) در سطح آناتومیک است.جعبه اسناف - ناحیه مثلثی دست که بین انگشت شست و انگشت میانی تشکیل شده است.24 ساعت پس از عمل، بیمار دچار بی حسی مداوم در کف انگشتان چهارم و پنجم دست راست شد اما دردی نداشت.بیشتر بی حسی در انگشت اول، دوم و سوم ناپدید شد، اما همچنان درد در نوک انگشتان وجود داشت.نمره درد، 4 تا 5).احساس سوزش در پشت دست کاملاً فروکش کرده است.به طور کلی، او بهبود 75٪ را احساس کرد.
در 4 ماهگی، بیمار متوجه شد که درد دست راستش هنوز بین 75 تا 85 درصد بهبود یافته است و بی حسی پهلوی انگشتان 1 و 2 قابل تحمل است.هیچ واکنش یا عوارض جانبی وجود ندارد.توجه: هر گونه تسکین از بی حسی موضعی در دست چپ 1 هفته پس از عمل برطرف شد و درد وی به سطح اولیه آن دست بازگشت.جالب اینجاست که بیمار متوجه شد که اگرچه درد سوزشی و بی حسی بالای دست چپ پس از تزریق بی حسی موضعی کاهش یافته است، اما بی حسی بسیار ناخوشایند و آزاردهنده جایگزین آن شده است.
همانطور که قبلا ذکر شد، بیمار گزارش داد که پس از دریافت XL-NMA، درد نوروپاتیک در دست راست به طور قابل توجهی بهبود یافته است.بیمار دوباره در اواخر آگوست 2016 ویزیت شد، زمانی که گزارش داد که بهبود در اواخر ژوئیه 2016 کاهش یافت. او یک مداخله بهبودیافته XL-NMA برای دست راست، و همچنین درمان XL-NMA برای دست چپ و دهانه رحم را پیشنهاد کرد. - ناحیه بازویی - دو طرفه، شانه پروگزیمال، ناحیه C4 و سطح C5-C6.
بیمار مجدداً در اواسط مهرماه 1395 ویزیت شد. وی گزارش داد که پس از مداخله در مرداد 1395، درد سوزش وی در تمام نواحی دردناک تداوم یافته و کاملاً تسکین یافته است.شکایت اصلی او درد مبهم/شدید در سطح کف دست و پشت دست (احساس درد متفاوت - برخی تیز و برخی کسل‌کننده هستند، بسته به رشته‌های عصبی درگیر) و سفتی در اطراف مچ دست.این تنش به دلیل آسیب به ریشه‌های عصبی ستون فقرات گردنی او بود که فیبرهایی را که هر 3 عصب اصلی (SRN، MN و UN) را در دست تشکیل می‌دهند، درگیر می‌کرد.
بیمار متوجه افزایش 50 درصدی دامنه حرکتی چرخشی ستون فقرات گردنی (ROM) و کاهش 50 درصدی درد گردن و بازو در ناحیه C5-C6 و C4 پروگزیمال شانه شد.او افزایش XL-NMA دو طرفه MN و SRN را پیشنهاد کرد - UN و ناحیه گردن-بازویی بدون درمان بهبود یافته است.
جدول 1 مکانیسم عمل چندعاملی پیشنهادی را خلاصه می کند.آنها بر اساس نزدیکی آنها به ضد درد متغیر با زمان - از مستقیم ترین اثر در 10 دقیقه اول پس از تزریق تا تسکین پایدار و طولانی مدت که در برخی موارد یک سال یا بیشتر مشاهده می شود، رتبه بندی می شوند.
CL-HA به عنوان یک مانع محافظ فیزیکی عمل می کند، یک محفظه تشکیل می دهد، فعال شدن فعالیت های خود به خودی را در فیبر C و آوران های بسته Remak و همچنین هر گونه درد غیر طبیعی را کاهش می دهد.10 با توجه به ماهیت پلی آنیونی CL-HA، مولکول های بزرگ آن (500 MDA تا 100 GDa) ممکن است پتانسیل عمل را به دلیل بزرگی بار منفی آن کاملاً دپولاریزه کرده و از هرگونه انتقال سیگنال جلوگیری کنند.اصلاح عدم تطابق LMW/HMW منجر به التهاب ناحیه تنظیم پروتئین ژن 6 تحریک شده با TNFα می شود.این اختلال تداخل عصبی ایمنی را در سطح ماتریکس عصبی خارج سلولی تثبیت و بازیابی می کند و اساساً از عواملی که تصور می شود باعث ایجاد درد مزمن می شوند جلوگیری می کند.11-14
اساساً، پس از آسیب یا آسیب ماتریکس عصبی خارج سلولی (ECNM)، مرحله حاد اولیه التهاب بالینی آشکار همراه با تورم بافتی و فعال شدن گیرنده‌های درد فیبر Aδ و C وجود خواهد داشت.با این حال، هنگامی که این وضعیت مزمن شود، التهاب بافت و تداخل عصبی سیستم ایمنی پایدار اما تحت بالینی خواهد شد.مزمن شدن از طریق ورود مجدد و یک حلقه بازخورد مثبت رخ می دهد، در نتیجه حالت پیش التهابی و پیش از درد را حفظ و حفظ می کند و از ورود به مرحله بهبودی و بهبودی جلوگیری می کند (جدول 2).به دلیل عدم تطابق LMW/HMW-HA، می‌تواند خودپایدار باشد، که ممکن است نتیجه انحرافات ژن CD44/CD168 (RHAMM) باشد.
در این زمان، تزریق CL-HA می تواند عدم تطابق LMW/HMW-HA را اصلاح کند و باعث وقفه در گردش خون شود، به اینترلوکین (IL)-1β و TNFα اجازه می دهد تا TSG-6 را برای تنظیم التهاب، با تنظیم و کاهش LMW- القا کنند. HA و CD44.سپس این امکان پیشرفت طبیعی به فاز ضد التهابی و ضد درد ECNM را فراهم می کند، زیرا CD44 و RHAMM (CD168) اکنون می توانند به درستی با HMW-HA تعامل کنند.برای درک این مکانیسم، جدول 2 را ببینید که آبشار سیتوکین و نوروایمونولوژی مرتبط با آسیب ECNM را نشان می دهد.
به طور خلاصه، CL-HA را می توان به عنوان شکل دالتون فوق غول پیکر HA در نظر گرفت.بنابراین، بارها و بارها عملکردهای استاندارد زیست شناسی مولکولی را بهبود بخشیده و حفظ کرده است، از جمله:
هنگام بحث درباره این گزارش موردی با همکارانم، اغلب از من می‌پرسیدند: «اما تأثیر آن در درمان محیطی دور از ضایعه گردن چگونه تغییر می‌کند؟»در این مورد، ضایعات شناخته شده هر CR و CT میلوگرافی در سطح بخش های نخاعی C5-C6 و C6-C7 (به ترتیب ریشه های عصبی C6 و C7) شناسایی می شود.این ضایعات به ریشه عصبی و قسمت قدامی طناب نخاعی آسیب می رسانند، بنابراین بخشی نزدیک از منبع شناخته شده ریشه عصب شعاعی و طناب نخاعی هستند (یعنی C5، C6، C7، C8، T1).و البته از درد سوزش مداوم در پشت دست ها حمایت می کنند.با این حال، برای درک بیشتر این موضوع، مفهوم ورودی ورودی باید در نظر گرفته شود.16
نورالژی آوران به سادگی عبارت است از: «...با وجود کاهش یا عدم حساسیت نسبت به محرک‌های مضر خارجی (کم‌دردی یا بی‌دردی) در قسمت بدن، درد شدید خود به خودی در قسمت انتهایی بدن آسیب دیده می‌شود.16 ممکن است در اثر هرگونه آسیب به سیستم عصبی، اعم از مرکزی و محیطی، از جمله مغز، نخاع و اعصاب محیطی ایجاد شود.تصور می شود که عصب آوران به دلیل از دست دادن اطلاعات از محیط به مغز است.به طور خاص، وقفه ای در اطلاعات حسی آوران وجود دارد که از طریق دستگاه اسپینوتلاموس به قشر مغز می رسد.دامنه این بسته شامل انتقال درد یا ورودی درد متمرکز به تالاموس است.اگرچه مکانیسم دقیق هنوز به خوبی درک نشده است، اما این مدل برای وضعیت موجود بسیار مناسب است (یعنی این ریشه‌های عصبی و بخش‌های نخاع کاملاً به عصب رادیال آوران نیستند).
بنابراین، با اعمال آن بر روی درد سوزش پشت دست بیمار، طبق مکانیسم 3 در جدول 1، آسیب باید رخ دهد تا حالت پیش التهابی و پیش مضر آبشار سیتوکین آغاز شود (جدول 2).این ناشی از آسیب فیزیکی به ریشه های عصبی آسیب دیده و بخش های نخاع است.با این حال، از آنجایی که ECNM یک موجود عصبی پیوسته و منتشر است که تمام ساختارهای عصبی را احاطه کرده است (یعنی یک کل است)، نورون‌های حسی آسیب‌دیده ریشه‌های عصبی C6 و C7 و بخش‌های نخاعی پیوسته هستند و تماس اندام و تماس عصبی ایمنی در پشت هر دو دست
بنابراین، آسیب در فاصله اساساً نتیجه اثر عجیب ECNM پروگزیمال در فاصله است.15 این امر باعث می شود که CD44، CD168 (RHAMM) HATΔ را شناسایی کند و سیتوکین های التهابی IL-1β، IL-6 و TNFα را آزاد کند، که در صورت لزوم، فیبرهای C دیستال و گیرنده های درد Aδ را فعال و حفظ می کنند (جدول 2، #3). .با آسیب ECNM در اطراف SRN دیستال، XL-NMA اکنون می تواند با موفقیت برای مداخله درجا برای دستیابی به اصلاح عدم تطابق CL-HA LMW/HMW-HA و تنظیم التهاب ICAM-1 (CD54) استفاده شود (جدول 2، # 3-). چرخه شماره 5).
با این وجود، به دست آوردن تسکین پایدار از علائم شدید و سرسخت از طریق درمان‌های ایمن و نسبتاً کم تهاجمی، واقعاً خوشحال‌کننده است.انجام این تکنیک معمولاً آسان است و چالش برانگیزترین جنبه ممکن است شناسایی اعصاب حسی، شبکه های عصبی و بستری باشد که در اطراف هدف تزریق می شود.با این حال، با استانداردسازی فناوری بر اساس تظاهرات بالینی رایج، این کار دشواری نیست.


زمان ارسال: اوت-12-2021