ایمنی زایی و پیامدهای فیلرهای اسید هیالورونیک

جاوا اسکریپت در حال حاضر در مرورگر شما غیر فعال است.هنگامی که جاوا اسکریپت غیرفعال است، برخی از عملکردهای این وب سایت کار نمی کنند.
جزئیات خاص و داروهای خاص مورد علاقه خود را ثبت کنید، و ما اطلاعاتی را که ارائه می کنید با مقالات موجود در پایگاه داده گسترده خود مطابقت می دهیم و یک نسخه PDF را از طریق ایمیل به موقع برای شما ارسال می کنیم.
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek، Natalia Zdanowska، Ewa Wygonowska، Waldemar Placek گروه پوست، بیماری‌های مقاربتی و ایمونولوژی بالینی، دانشگاه‌های Warmia و Mazury در Olsztyn، لهستان خبرنامه: Agnieszka-Dermitedsek دانشگاه وارمیا و مازوری، اولشتین، لهستان.Wojska Polskiego 30, Olsztyn, 10-229, PolishTel +48 89 6786670 فکس +48 89 6786641 ایمیل [email protected] چکیده: اسید هیالورونیک (HA) یک گلیکوزآمینوگلیکان، جزء طبیعی ماتریکس خارج سلولی است.ساختار یکسان مولکول در همه موجودات مزیت اصلی آن است زیرا کمترین امکان تبدیل شدن به ایمنی زایی را دارد.بنابراین به دلیل زیست سازگاری و پایداری آن در محل کاشت، نزدیکترین فرمولاسیون ایده آل برای استفاده به عنوان پرکننده است.این مقاله شامل بحثی در مورد مکانیسم اساسی پاسخ ایمنی نامطلوب HA و همچنین مکانیسم پاسخ پس از واکسیناسیون علیه SARS-CoV-2 است.با توجه به ادبیات، ما سعی کردیم پاسخ ایمنی نامطلوب را با تظاهرات سیستمیک در HA سیستم‌بندی کنیم.بروز واکنش های غیرقابل پیش بینی به اسید هیالورونیک نشان می دهد که آنها ممکن است خنثی یا غیر حساسیت زا در نظر گرفته نشوند.تغییرات در ساختار شیمیایی HA، افزودنی‌ها و تمایل فردی در بیماران ممکن است علت واکنش‌های غیرقابل پیش‌بینی باشد که منجر به عواقب جدی سلامتی می‌شود.آماده‌سازی‌هایی با منشا ناشناخته، خالص‌سازی ضعیف یا حاوی DNA باکتری خطرناک هستند.بنابراین، پیگیری طولانی مدت بیماران و انتخاب داروهای مورد تایید FDA یا EMA بسیار مهم است.بیماران اغلب از عواقب عمل های ارزان تر که توسط افراد بدون آگاهی مناسب با استفاده از محصولات ثبت نشده انجام می شود، نمی دانند، بنابراین باید به مردم آموزش داده شود و قوانین و مقررات معرفی شود.کلمات کلیدی: اسید هیالورونیک، پرکننده ها، التهاب تاخیری، سندرم خودایمنی/خود التهابی ناشی از کمک کمکی، SARS-CoV-2
اسید هیالورونیک (HA) یک گلیکوزآمینوگلیکان، یک جزء طبیعی از ماتریکس خارج سلولی است.توسط فیبروبلاست‌های پوستی، سلول‌های سینوویال، سلول‌های اندوتلیال، سلول‌های ماهیچه صاف، سلول‌های adventitia و اووسیت تولید می‌شود و در فضای خارج سلولی اطراف آزاد می‌شود.1،2 ساختار یکسان مولکول ها در همه موجودات مزیت اصلی آن است که با کمترین خطر ایمنی زایی همراه است.زیست سازگاری و پایداری محل کاشت، آن را به گزینه ای تقریبا ایده آل برای کل سری پرکننده تبدیل می کند.با توجه به انبساط مکانیکی بافت پس از تزریق و فعال شدن متعاقب آن فیبروبلاست های پوست، این مزیت قابل توجهی را دارد که می تواند تولید کلاژن جدید را تحریک کند.2-4 اسید هیالورونیک بسیار آبدوست است، دارای ویژگی های خاص اتصال مولکول های آب (بیش از 1000 برابر وزن خود) است و یک ترکیب گسترده با حجم زیادی در مقایسه با وزن ایجاد می کند.همچنین می تواند حتی در غلظت های بسیار کم تراکم ایجاد کند.چسب.باعث آبرسانی سریع بافت ها و افزایش حجم پوست می شود.3،5،6 علاوه بر این، مرطوب کننده پوست و پتانسیل آنتی اکسیدانی اسید هیالورونیک می تواند بازسازی سلول های پوست را تقویت کرده و تولید کلاژن را تحریک کند.5
در طول سال ها مشاهده شده است که محبوبیت روش های زیبایی با استفاده از موادی مانند HA همچنان رو به افزایش بوده است.بر اساس داده های انجمن بین المللی جراحی پلاستیک زیبایی (ISAPS)، بیش از 4.3 میلیون عمل زیبایی با استفاده از HA در سال 2019 انجام شده است که در مقایسه با سال 2018 افزایش 15.7 درصدی را نشان می دهد. انجمن پوست آمریکا (ASDS) گزارش می دهد که متخصصان پوست 2.7 مورد را انجام دادند. میلیون تزریق فیلر پوستی در سال 2019. 8 اجرای چنین رویه‌هایی در حال تبدیل شدن به شکل بسیار سودآوری از فعالیت پولی است.بنابراین، به دلیل فقدان قوانین و مقررات در بسیاری از کشورها/مناطق، افراد بیشتری به ارائه چنین خدماتی معمولاً بدون آموزش یا صلاحیت کافی می پردازند.علاوه بر این، فرمولاسیون های رقابتی در بازار وجود دارد.آنها ممکن است ارزان تر، با کیفیت پایین تر باشند و توسط FDA یا EMA تایید نشده باشند، که یک عامل خطر برای ایجاد انواع جدید واکنش های نامطلوب است.بر اساس مطالعه ای که در بلژیک انجام شد، اکثر 14 نمونه مشکوک غیرقانونی آزمایش شده حاوی محصولات بسیار کمتری از آنچه روی بسته بندی مشخص شده بود.9 بسیاری از کشورها مناطق خاکستری از اعمال زیبایی غیرقانونی دارند.علاوه بر این، این رویه ها ثبت نمی شوند و مالیات قابل پرداخت پرداخت نمی شود.
بنابراین گزارش های زیادی از عوارض جانبی در ادبیات وجود دارد.این عوارض جانبی معمولاً منجر به مشکلات قابل توجه تشخیص و درمان و پیامدهای غیرقابل پیش بینی برای بیماران می شود.7،8 حساسیت مفرط به اسید هیالورونیک اهمیت ویژه ای دارد.پاتوژنز برخی از واکنش ها به طور کامل روشن نشده است، بنابراین اصطلاحات در ادبیات یکسان نیست، و بسیاری از اجماع در مورد مدیریت عوارض هنوز چنین واکنش هایی را شامل نشده است.10،11
این مقاله شامل داده هایی از بررسی ادبیات است.مقالات ارزیابی را با جستجو در PubMed با استفاده از عبارات زیر شناسایی کنید: اسید هیالورونیک، فیلرها و عوارض جانبی.جستجو تا 30 مارس 2021 ادامه دارد. 105 مقاله پیدا شد و 42 مورد از آنها تجزیه و تحلیل شد.
هیالورونیک اسید مختص اندام یا گونه خاصی نیست، بنابراین می توان فرض کرد که واکنش های آلرژیک ایجاد نمی کند.12 با این حال، مهم است که به یاد داشته باشید که محصول تزریق شده همچنین حاوی مواد افزودنی است و اسید هیالورونیک از طریق بیوسنتز باکتریایی به دست می آید.
همچنین نشان داده شده است که تمایلات فردی می‌تواند منجر به خطر واکنش‌های جانبی تأخیری با واسطه ایمنی مرتبط با پرکننده‌های پوستی در بیماران حامل هاپلوتیپ‌های HLA-B*08 و DR1*03 شود.این ترکیب از زیرگروه‌های HLA با افزایش تقریباً چهار برابری احتمال عوارض جانبی همراه است (OR 3.79).13
اسید هیالورونیک به شکل چند ذره وجود دارد، طراحی آن ساده است، اما یک مولکول زیستی چند منظوره است.اندازه HA بر اثر معکوس تأثیر می گذارد: ممکن است خواص پیش التهابی یا ضد التهابی داشته باشد، مهاجرت سلولی را تقویت یا مهار کند و تقسیم و تمایز سلولی را فعال یا متوقف کند.14-16 متأسفانه، هیچ اتفاق نظری در مورد تقسیم HA وجود ندارد.اصطلاح اندازه مولکولی.14،16،17
هنگام استفاده از محصولات HMW-HA، لازم به یادآوری است که هیالورونیداز طبیعی باعث تخریب آن می شود و باعث تشکیل LMW-HA می شود.HYAL2 (بر روی غشای سلولی لنگر انداخته) HA با وزن مولکولی بالا (> 1 MDa) را به قطعات 20 کیلو دالتون می شکافد.علاوه بر این، اگر حساسیت به HA شروع شود، التهاب باعث تخریب بیشتر آن می شود (شکل 1).
در مورد محصولات HA، ممکن است تفاوت هایی در تعریف اندازه مولکولی وجود داشته باشد.به عنوان مثال، برای گروهی از محصولات Juvederm (Allergan)، مولکول های > 500 کیلو دالتون LMW-HA، و > 5000 کیلو دالتون – HMW-HA در نظر گرفته می شوند.بر بهبود ایمنی محصول تأثیر می گذارد.18
در برخی موارد، HA با وزن مولکولی کم (LMW) ممکن است باعث حساسیت 14 شود (شکل 2).این یک مولکول پیش التهابی در نظر گرفته می شود.این به وفور در محل های کاتابولیسم بافت فعال وجود دارد، به عنوان مثال، پس از آسیب، با تأثیر بر گیرنده های Toll مانند (TLR2، TLR4) باعث التهاب می شود.14-16،19 به این ترتیب، LMW-HA باعث فعال شدن و بلوغ سلول های دندریتیک (DC) می شود و انواع مختلف سلول ها را برای تولید سیتوکین های پیش التهابی مانند IL-1β، IL-6، IL-12 تحریک می کند. TNF-α و TGF-β بیان کموکاین ها و مهاجرت سلولی را کنترل می کند.14،17،20 LMW-HA ممکن است به عنوان یک مدل مولکولی مرتبط با خطر (DAMP) برای شروع مکانیسم های ایمنی ذاتی، مشابه پروتئین های باکتریایی یا پروتئین های شوک حرارتی عمل کند.14،21 CD44 به عنوان شکلی از تشخیص الگوی گیرنده برای LMW-HA عمل می کند.در سطح تمام سلول های انسانی وجود دارد و ممکن است با لیگاندهای دیگر مانند استئوپونتین، کلاژن و متالوپروتئینازهای ماتریکس (MMP) تعامل داشته باشد.14،16،17.
پس از کاهش التهاب و حذف بقایای بافت آسیب دیده توسط ماکروفاژها، مولکول LMW-HA توسط اندوسیتوز وابسته به CD44 حذف می شود.در مقابل، التهاب مزمن با افزایش مقدار LMW-HA همراه است، بنابراین می توان آنها را به عنوان حسگرهای زیستی طبیعی وضعیت یکپارچگی بافت در نظر گرفت.14،20،22،23 نقش گیرنده CD44 HA در مطالعات روی تنظیم التهاب در شرایط in vivo نشان داده شده است.در مدل‌های موش درماتیت آتوپیک، درمان ضد CD44 از ایجاد شرایطی مانند آرتریت ناشی از کلاژن یا آسیب پوست جلوگیری می‌کند.بیست و چهار
HA با وزن مولکولی بالا (HMW) در بافت های دست نخورده رایج است.این دارو تولید واسطه های پیش التهابی (IL-1β، IL-8، IL-17، TNF-α، متالوپروتئینازها) را مهار می کند، بیان TLR را کاهش می دهد و رگ زایی را تنظیم می کند.14،19 HMW-HA همچنین بر عملکرد ماکروفاژهای مسئول تنظیم با تحریک فعالیت ضد التهابی آنها برای بهبود التهاب موضعی تأثیر می گذارد.15،24،25
مقدار کل اسید هیالورونیک در یک فرد با وزن 70 کیلوگرم حدود 15 گرم و میانگین گردش مالی آن 5 گرم در روز است.حدود 50 درصد از اسید هیالورونیک در بدن انسان در پوست متمرکز است.نیمه عمر آن 24-48 ساعت است.22،26 بنابراین، نیمه عمر HA طبیعی اصلاح نشده قبل از اینکه به سرعت توسط هیالورونیداز، آنزیم های بافت طبیعی و گونه های اکسیژن فعال قطع شود، تنها حدود 12 ساعت است.27،28 زنجیره HA برای گسترش پایداری و تولید مولکول‌های بزرگتر و پایدارتر، با زمان ماندگاری طولانی‌تر در بافت (حدود چندین ماه)، و با زیست سازگاری و خواص پرکننده ویسکوالاستیک مشابه، توسعه داده شد.پیوند متقابل شامل نسبت بالاتری از HA ترکیبی با مولکول‌های با وزن مولکولی کم و نسبت کمتری از HA با وزن مولکولی بالا است.این اصلاح ساختار طبیعی مولکول HA را تغییر می دهد و ممکن است بر ایمنی زایی آن تأثیر بگذارد.18
پیوند متقاطع عمدتاً شامل اتصال عرضی پلیمرها برای تشکیل پیوندهای کووالانسی، عمدتاً شامل اسکلت های (-COOH) و/یا هیدروکسیل (-OH) است.برخی از ترکیبات می توانند باعث ایجاد پیوندهای عرضی شوند، مانند 1،4-بوتاندیول دی گلیسیدیل اتر (BDDE) (Juvederm، Restylane، Princess)، دیوینیل سولفون (Captique، Hylaform، Prevelle) یا اکتان دی اپوکسی (Puragen).29 با این حال، گروه های اپوکسی BDDE پس از واکنش با HA خنثی می شوند، بنابراین فقط مقادیر کمی از BDDE واکنش نداده (کمتر از 2 قسمت در میلیون) در محصول یافت می شود.26 هیدروژل متقاطع در هکتار یک ماده بسیار سازگار است که می تواند منجر به تشکیل ساختارهای سه بعدی با خواص منحصر به فرد (رئولوژی، تخریب، قابلیت کاربرد) شود.این ویژگی ها باعث توزیع آسان محصول و در عین حال تحریک تولید اجزای مولکولی ماتریکس خارج سلولی می شود.30،31<>
به منظور افزایش آب دوستی محصول، برخی از تولیدکنندگان ترکیبات دیگری مانند دکستران یا مانیتول را اضافه می کنند.هر یک از این افزودنی ها ممکن است به آنتی ژنی تبدیل شوند که پاسخ ایمنی را تحریک می کند.
در حال حاضر، آماده سازی HA از سویه های خاص استرپتوکوک از طریق تخمیر باکتریایی تولید می شود.(Streptococcus equi یا Streptococcus zooepidemicus).در مقایسه با فرآورده های حیوانی که قبلاً استفاده می شد، خطر ایمنی زایی را کاهش می دهد، اما نمی تواند آلودگی مولکول های پروتئین، اسیدهای نوکلئیک باکتریایی و تثبیت کننده ها را از بین ببرد.آنها ممکن است به آنتی ژن تبدیل شوند و پاسخ ایمنی میزبان را تحریک کنند، مانند حساسیت بیش از حد به محصولات HA.بنابراین، فناوری های تولید پرکننده (مانند Restylane) بر کاهش آلودگی محصول تمرکز دارند.32
بر اساس فرضیه دیگری، پاسخ ایمنی به HA ناشی از التهاب ناشی از اجزای بیوفیلم باکتریایی است که هنگام تزریق محصول به بافت ها منتقل می شود.33،34 بیوفیلم از باکتری ها، مواد مغذی و متابولیت های آنها تشکیل شده است.این عمدتا شامل باکتری های اصلی غیر بیماری زا می شود که پوست سالم یا غشاهای مخاطی را مستعمره می کنند (به عنوان مثال، درماتوباکتریوم آکنه، استرپتوکوکوس اورالیس، استافیلوکوک اپیدرمیدیس).این سویه توسط آزمایش واکنش زنجیره ای پلیمراز تایید شده است.33-35
به دلیل ویژگی‌های منحصر به فرد با رشد آهسته و انواع آنها به نام مستعمرات کوچک، شناسایی عوامل بیماری‌زا در فرهنگ اغلب دشوار است.علاوه بر این، متابولیسم آنها در بیوفیلم ممکن است کند شود، که به جلوگیری از اثرات آنتی بیوتیک ها کمک می کند.35،36 علاوه بر این، توانایی تشکیل ماتریکس خارج سلولی پلی ساکاریدهای خارج سلولی (از جمله HA) یک عامل پیشگیری کننده برای فاگوسیتوز است.این باکتری‌ها ممکن است سال‌ها خاموش بمانند، سپس توسط عوامل خارجی فعال شده و باعث واکنش می‌شوند.35-37 ماکروفاژها و سلول های غول پیکر معمولاً در مجاورت این میکروارگانیسم ها یافت می شوند.آنها ممکن است به سرعت فعال شده و پاسخ التهابی را القا کنند.38 عوامل خاصی مانند عفونت های باکتریایی با سویه های باکتریایی که از نظر ترکیب مشابه بیوفیلم هستند، ممکن است میکروارگانیسم های خفته را از طریق مکانیسم های تقلید فعال کنند.فعال شدن ممکن است به دلیل آسیب ناشی از روش دیگر پرکننده پوست باشد.38
تشخیص التهاب و حساسیت تاخیری ناشی از بیوفیلم های باکتریایی دشوار است.اگر ضایعه اسکلروتیک قرمز در هر زمانی پس از جراحی، بدون توجه به مدت زمان ظاهر شد، باید فوراً به بیوفیلم شک کرد.38 ممکن است نامتقارن و متقارن باشد، و گاهی اوقات ممکن است تمام نقاطی را که HA در طی جراحی تجویز می شود، تحت تاثیر قرار دهد.حتی اگر نتیجه کشت منفی باشد، باید از آنتی بیوتیک وسیع الطیف با نفوذ خوب در پوست استفاده شود.اگر گره های فیبری با مقاومت فزاینده وجود داشته باشد، احتمالاً گرانولوم جسم خارجی است.
HA همچنین ممکن است التهاب را از طریق مکانیسم سوپرآنتی ژن ها تحریک کند.این پاسخ به مراحل اولیه التهاب نیاز ندارد.12،39 سوپرآنتی ژن 40 درصد از سلول های T اولیه و احتمالاً فعال سازی کلونال NKT را تحریک می کنند.فعال شدن این لنفوسیت ها منجر به طوفان سیتوکین می شود که با آزاد شدن مقادیر زیادی از سیتوکین های پیش التهابی مانند IL-1β، IL-2، IL-6 و TNF-α40 مشخص می شود.
ذات الریه شدید که اغلب با نارسایی شدید تنفسی همراه است، نمونه ای از پاسخ پاتولوژیک به سوپرآنتی ژن باکتریایی (استافیلوکوک انتروتوکسین B) است که LMW-HA تولید شده توسط فیبروبلاست ها در بافت ریه را افزایش می دهد.HA تولید کموکاین های IL-8 و IP-10 را تحریک می کند که نقش مهمی در جذب سلول های التهابی به ریه ها دارند.40،41 مکانیسم های مشابهی در دوره آسم، بیماری انسدادی مزمن ریه و ذات الریه مشاهده شده است.افزایش تولید COVID-19.41 LMW-HA منجر به تحریک بیش از حد CD44 و آزادسازی سیتوکین ها و کموکاین های پیش التهابی می شود.این مکانیسم را می توان در التهاب ناشی از اجزای بیوفیلم نیز مشاهده کرد.
هنگامی که فناوری تولید پرکننده در سال 1999 چندان دقیق نبود، خطر واکنش تاخیری پس از تزریق HA 0.7٪ تعیین شد.پس از معرفی محصولات با خلوص بالا، بروز چنین عوارض جانبی به 0.02٪ کاهش یافت.3،42،43 با این حال، معرفی پرکننده‌های HA که زنجیره‌های HA بالا و پایین را ترکیب می‌کنند منجر به درصد AE بالاتری شد.44
اولین داده ها در مورد چنین واکنش هایی در گزارشی در مورد استفاده از NASHA ظاهر شد.این یک واکنش اریتم و ادم است که نفوذ و ادم در ناحیه اطراف آن تا 15 روز ادامه دارد.این واکنش در 1 نفر از 1400 بیمار مشاهده شد.3 نویسندگان دیگر ندول های التهابی طولانی تر را گزارش کرده اند که در 0.8٪ از بیماران رخ می دهد.45 آنها بر علت مرتبط با آلودگی پروتئین ناشی از تخمیر باکتریایی تاکید کردند.با توجه به ادبیات، فراوانی عوارض جانبی 0.15-0.42٪ است.3،6،43
در مورد استفاده از استاندارد زمان، تلاش های زیادی برای طبقه بندی اثرات نامطلوب HA وجود دارد.46
Bitterman-Deutsch et al.علل واکنش های نامطلوب و عوارض پس از جراحی را با آماده سازی های مبتنی بر اسید هیالورونیک طبقه بندی کرد.شامل می شوند
گروه متخصص سعی کردند پاسخ به اسید هیالورونیک را بر اساس زمان ظاهر شدن پس از جراحی تعریف کنند: "زود" (کمتر از 14 روز)، "دیر" (بیش از 14 روز تا یک سال) یا "تأخیر" (بیش از 1 سال).49-47 نویسندگان دیگر پاسخ را به زودرس (تا یک هفته)، متوسط ​​(مدت مدت: یک هفته تا یک ماه) و دیر (بیش از یک ماه) تقسیم کردند.50 در حال حاضر، پاسخ‌های دیرهنگام و دیررس به‌عنوان یک موجود در نظر گرفته می‌شوند که به آن پاسخ التهابی تاخیری (DIR) می‌گویند، زیرا علل آنها معمولاً به وضوح تعریف نشده‌اند و درمان‌ها به علت مرتبط نیستند.42 طبقه بندی این واکنش ها را می توان بر اساس ادبیات ارائه داد (شکل 3).
ادم گذرا در محل تزریق بلافاصله پس از جراحی ممکن است به دلیل مکانیسم ترشح هیستامین در بیماران مستعد واکنش های آلرژیک نوع 1، به ویژه آنهایی که سابقه بیماری های پوستی دارند، باشد.تنها چند دقیقه پس از تجویز است که ماست سل ها از نظر مکانیکی آسیب می بینند و واسطه های پیش التهابی را آزاد می کنند تا باعث ادم بافتی و تشکیل توده باد شوند.اگر پاسخی شامل ماست سل ها رخ دهد، یک دوره درمان آنتی هیستامین معمولاً کافی است.51
هر چه آسیب پوستی ناشی از جراحی زیبایی بیشتر باشد، ادم بیشتر می شود که حتی ممکن است تا 10 تا 50 درصد پیشرفت کند.52 با توجه به خاطرات تصادفی بیماران چند مرکزی دوسوکور، فراوانی ادم پس از تزریق Restylane 87٪ از مطالعه 52،53 برآورد شده است.
نواحی روی صورت که به نظر می رسد به ویژه در معرض ادم هستند، لب ها، نواحی اطراف چشم و گونه ها هستند.52 به منظور کاهش خطر، توصیه می شود از استفاده از مقادیر زیاد فیلرها، بی حسی نفوذی، ماساژ فعال و آماده سازی با رطوبت بالا خودداری شود.مواد افزودنی (مانیتول، دکستران).52
ادم در محل تزریق که از چند دقیقه تا 2 تا 3 روز طول می کشد ممکن است به دلیل هیگروسکوپی بودن HA ایجاد شود.این واکنش معمولاً در ناحیه پری لیپ و اطراف چشم مشاهده می شود.49،54 نباید با ادم ناشی از مکانیسم بسیار نادر واکنش آلرژیک فوری (آنژیوادم) اشتباه گرفته شود.49
پس از تزریق Restylane (NASHA) در لب فوقانی، یک مورد حساسیت به آنژیوادم شرح داده شد.با این حال، بیمار 2٪ لیدوکائین را نیز مصرف کرد که ممکن است باعث واکنش های حساسیت نوع I نیز شود.تجویز سیستمیک کورتیکواستروئیدها باعث کاهش ادم در عرض 4 روز شد.32
واکنش به سرعت در حال تکامل ممکن است به دلیل حساسیت بیش از حد به آلودگی باقیمانده پروتئین باکتری های سنتز کننده HA باشد.تعامل بین HA تزریق شده و ماست سل های باقی مانده در بافت مکانیسم دیگری برای روشن شدن پدیده پاسخ فوری است.گیرنده CD44 روی سطح ماست سل ها گیرنده HA است و این تعامل ممکن است برای مهاجرت آنها مهم باشد.32,55
درمان شامل تجویز فوری آنتی هیستامین ها، GCS سیستمیک یا اپی نفرین است.46
اولین گزارش که توسط ترکمانی و همکاران منتشر شد، زنان 22 تا 65 ساله را توصیف کرد که تحت عمل جراحی HA تولید شده توسط شرکت های مختلف قرار گرفته بودند.39 ضایعات پوستی با اریتم و ادم دردناک در محل تزریق فیلر روی صورت ظاهر می شوند.در همه موارد، پاسخ 3-5 روز پس از بیماری شبه آنفولانزا (تب، سردرد، گلودرد، سرفه و خستگی) شروع می شود.علاوه بر این، همه بیماران در 4 سال قبل از ظاهر شدن علائم در قسمت‌های مختلف صورت، HA (2 تا 6 بار) دریافت کرده بودند.39
تظاهرات بالینی واکنش توصیف شده (اریتم و ادم یا بثورات شبه کهیر با تظاهرات سیستمیک) شبیه واکنش نوع III - واکنش بیماری سرم کاذب است.متأسفانه، هیچ گزارشی در ادبیات وجود ندارد که این فرضیه را تأیید کند.گزارش موردی بیمار مبتلا به ضایعه بثورات مانند در طول سندرم سویت را توصیف می کند که یک علامت پاتولوژیک است که 24-48 ساعت پس از محل تجویز HA ظاهر می شود.56
برخی از نویسندگان معتقدند که مکانیسم واکنش به دلیل حساسیت نوع IV است.تزریق قبلی HA تشکیل لنفوسیت های حافظه را تحریک کرد و تجویز بعدی این دارو به سرعت باعث واکنش سلول های CD4+ و ماکروفاژها شد.39
بیمار پردنیزولون خوراکی 20-30 میلی گرم یا متیل پردنیزولون 16-24 میلی گرم روزانه به مدت 5 روز دریافت کرد.سپس دوز برای 5 روز دیگر کاهش یافت.پس از 2 هفته، علائم 10 بیمار دریافت کننده استروئید خوراکی به طور کامل ناپدید شد.چهار بیمار باقی مانده همچنان ادم خفیف داشتند.هیالورونیداز به مدت یک ماه پس از شروع علائم استفاده می شود.39
با توجه به ادبیات، بسیاری از عوارض تاخیری ممکن است پس از تزریق اسید هیالورونیک رخ دهد.با این حال، هر نویسنده آنها را بر اساس تجربه بالینی طبقه بندی کرد.یک اصطلاح یا طبقه بندی واحد برای توصیف چنین واکنش های نامطلوبی ایجاد نشده است.اصطلاح تورم تاخیری متناوب مداوم (PIDS) توسط متخصصان پوست برزیل در سال 2017 تعریف شد. 57 Beleznay et al.اصطلاح دیگری را برای توصیف این آسیب شناسی در سال 2015 معرفی کرد: ندول با شروع تاخیری 15،58 و Snozzi و همکاران: سندرم پاسخ التهابی پیشرفته (LI).58 در سال 2020، اصطلاح دیگری پیشنهاد شد: واکنش التهابی تاخیری (DIR).48
چانگ و همکارانتاکید کرد که DIR شامل چهار نوع واکنش است: 1) واکنش DTH (که به درستی به آن می گویند: واکنش ازدیاد حساسیت نوع IV تاخیری).2) واکنش گرانولوم جسم خارجی.3) بیوفیلم؛4) عفونت غیر معمولواکنش DTH یک التهاب ایمنی سلولی تاخیری است که پاسخی به آلرژن‌ها است.59
با توجه به منابع مختلف می توان گفت که فرکانس این واکنش متغیر است.اخیرا مقاله ای توسط محققان اسرائیلی منتشر شده است.آنها تعداد عوارض جانبی را در قالب DIR بر اساس پرسشنامه ارزیابی کردند.پرسشنامه توسط 334 پزشک که تزریق HA را انجام دادند تکمیل شد.نتایج نشان داد که تقریباً نیمی از افراد مبتلا به DIR تشخیص داده نشدند و 11.4 درصد پاسخ دادند که این واکنش را بیش از 5 بار مشاهده کرده‌اند.48 در تست ثبت نام برای ارزیابی ایمنی، واکنش های ایجاد شده توسط محصولات تولید شده توسط Allergan به خوبی مستند شده است.پس از مصرف Juvederm Voluma® به مدت 24 ماه، تقریباً 1٪ از 103 بیمار تحت نظارت، واکنش های مشابهی را گزارش کردند.60 در طول یک بررسی گذشته نگر 68 ماهه از 4702 روش، یک الگوی پاسخ مشابه در 0.5٪ از بیماران مشاهده شد.Juvederm Voluma® در 2342 بیمار استفاده شد.15 درصد بالاتری از محصولات Juvederm Volbella® در شیار پارگی و ناحیه لب استفاده شد.پس از میانگین 8 هفته، 4.25٪ (17=n) عودهایی داشتند که تا 11 ماه طول کشید (میانگین 3.17 قسمت).42 آخرین تجزیه و تحلیل بیش از یک هزار بیمار تحت درمان Vycross برای یک پیگیری 2 ساله با پرکننده ها نشان داد که بروز ندول های تاخیری 1٪ بود.57 فراوانی پاسخ چانگ و همکاران به گزارش بسیار حیاتی است.بر اساس محاسبات مطالعات آینده نگر، بروز پاسخ التهابی تاخیری 1.1 درصد در سال بود، در حالی که در مطالعات گذشته نگر، این میزان در بازه زمانی 1 تا 5.5 سال کمتر از 1 درصد بود.همه موارد گزارش شده در واقع DIR نیستند زیرا تعریف دقیقی وجود ندارد.59
پاسخ التهابی تاخیری (DIR) ثانویه به تجویز فیلر بافتی حداقل 2-4 هفته یا بعد از تزریق HA رخ می دهد.تظاهرات بالینی به شکل دوره های مکرر ادم جامد موضعی، همراه با اریتم و حساسیت، یا ندول های زیر جلدی در محل تزریق HA است.42،48 ندول ها ممکن است در لمس گرم باشند و پوست اطراف ممکن است بنفش یا قهوه ای باشد.اکثر بیماران در تمام قسمت ها به طور همزمان واکنش نشان می دهند.در صورت استفاده قبلی از HA، صرف نظر از نوع فیلر یا تعداد تزریق، فاکتور مهمی است که تظاهرات بالینی را منعکس می کند.15،39 ضایعات پوستی در افرادی که قبلا مقادیر زیادی HA تزریق کرده اند، شایع تر است.43 علاوه بر این، ادم همراه پس از بیدار شدن از خواب آشکارتر است و در طول روز کمی بهبود می یابد.42،44،57 برخی از بیماران (~40%) تظاهرات مشابه آنفولانزای سیستمیک دارند.15
این واکنش ها ممکن است مربوط به آلودگی DNA، پروتئین و اندوتوکسین باکتریایی باشد، حتی اگر غلظت آن بسیار کمتر از HA باشد.با این حال، LMW-HA همچنین ممکن است در افراد مستعد ژنتیکی به طور مستقیم یا از طریق مولکول های عفونی مرتبط (بیوفیلم) وجود داشته باشد.15،44 با این حال، ظاهر ندول های التهابی در فاصله معینی از محل تزریق، مقاومت بیماری به درمان طولانی مدت آنتی بیوتیکی و حذف پاتوژن های عفونی (کشت و آزمایش PCR) شک و ظن را در مورد نقش بیوفیلم ها ایجاد می کند. .علاوه بر این، اثربخشی درمان هیالورونیداز و وابستگی به دوز HA نشان دهنده مکانیسم افزایش حساسیت تاخیری است.42،44
پاسخ ناشی از عفونت یا آسیب می تواند منجر به افزایش اینترفرون سرم شود که ممکن است التهاب از قبل موجود را تشدید کند.15،57،61 علاوه بر این، LMW-HA گیرنده های CD44 یا TLR4 را در سطح ماکروفاژها و سلول های دندریتیک تحریک می کند.آنها را فعال می کند و سیگنال های تحریک کننده را به سلول های T می دهد.15،19،24 گره های التهابی مرتبط با DIR در عرض 3 تا 5 ماه پس از تزریق پرکننده HMW-HA (با خواص ضد التهابی)، که سپس تجزیه شده و به LMW- با خواص پیش التهابی HA تبدیل می شوند.15
شروع واکنش اغلب توسط یک فرآیند عفونت دیگر (سینوزیت، عفونت دستگاه ادراری، عفونت تنفسی، عفونت دندان)، آسیب صورت و جراحی دندان ایجاد می شود.57 این واکنش نیز در اثر واکسیناسیون ایجاد شد و به دلیل خونریزی قاعدگی عود کرد.15، 57 هر قسمت ممکن است توسط محرک های عفونی ایجاد شود.
برخی از نویسندگان همچنین استعداد ژنتیکی افراد با زیرگروه های زیر را برای پاسخ شرح داده اند: HLA B * 08 یا DRB1 * 03.4 (افزایش چهار برابری در خطر).13،62
ضایعات مرتبط با DIR با گره های التهابی مشخص می شوند.آنها را باید از گره ها، آبسه ها (نرم شدن، نوسانات) و واکنش های گرانولوماتوز (ندول های التهابی سخت) ناشی از بیوفیلم ها متمایز کرد.58
چانگ و همکارانپیشنهاد استفاده از محصولات HA برای آزمایش پوست قبل از روش برنامه ریزی شده، اگرچه زمان مورد نیاز برای تفسیر نتایج آزمایش ممکن است 3-4 هفته باشد.59 آنها به طور خاص چنین آزمایشاتی را در افرادی که عوارض جانبی داشته اند توصیه می کنند.قبلا متوجه شده بودماگر آزمایش مثبت باشد، بیمار نباید دوباره با همان فیلر HA درمان شود.با این حال، ممکن است همه واکنش‌ها را از بین نبرد، زیرا معمولاً توسط محرک‌هایی ایجاد می‌شوند، مانند عفونت‌های همزمان که ممکن است در هر زمانی رخ دهند.59


زمان ارسال: سپتامبر 28-2021